Algunos aspectos que debe tener en cuenta sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Este artículo explicará una serie de conceptos clave a tener en cuenta sobre el Sistema Gneral de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Estará dividido en 3 secciones fundamentales:
Término máximo para el pago de prestaciones económicas derivadas de incapacidades médicas
Negación del pago de prestaciones económicas como efecto de mora en el pago de aportes al SGSSS
Independientes no deben cotizar prestaciones antes de recibir su pago
Término máximo para el pago de prestaciones económicas derivadas de incapacidades médicas
Incapacidades médicas
El Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, a la luz del Art. 206 de la Ley 100 de 1993 establece que las incapacidades generadas por enfermedad general se reconocerán de conformidad con las disposiciones vigentes.
El numeral 2 del artículo 2.1.1.3 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 del Sector Salud y Protección Social – DUR, consagra en favor de los afiliados al Régimen Contributivo, el derecho a acceder tanto a los servicios de salud del Plan de Beneficios del mencionado Sistema, como a obtener las prestaciones económicas.
Auxilio por incapacidad
Se define como el reconocimiento de la prestación de tipo económico y pago de la misma que hacen las Entidades Promotoras de Salud – EPS a sus afiliados cotizantes no pensionados, por todo el tiempo que estén inhabilitados física o mentalmente para desempeñar en forma temporal su profesión u oficio habitual.
La Corte Constitucional, ha señalado que el objetivo de la incapacidad es suplir el salario por el tiempo en que las personas lo perciben; lo lógico es que esa prestación se cancele con la misma periodicidad con que se paga el salario. En tal sentido, es pertinente traer en cita lo expresado por dicha Corporación en la Sentencia T-138 de 2014, Magistrado Ponente, doctor NILSON PINILLA PINILLA, así:
“(…) Se ha destacado la importancia del pago de incapacidades laborales, en tanto (i) sustituye el salario del trabajador durante el tiempo que por razones médicas está impedido para desempeñar sus labores, cuando las incapacidades laborales son presumiblemente la única fuente de ingreso con que cuenta para garantizarse su mínimo vital y el del núcleo familiar; (ii) el pago de las incapacidades médica constituye también una garantía del derecho a la salud del trabajador, pues gracias a su pago la recuperación puede ser apacible, sin el apremio de la reincorporación anticipada con el fin de obtener recursos para su sostenimiento y el de su familia; y (iii) los principios de dignidad humana e igualdad exigen que se brinde un tratamiento especial al trabajador que, debido a su enfermedad, se encuentra en estado de debilidad manifiesta (…)”
Prestaciones económicas (DUR 780 de 2016)
El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC.
La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.
Autorización y pago de las prestaciones económicas
En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas.
De acuerdo con lo definido en el artículo 4 del Decreto Ley 1281/02, la EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante.
De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar (…)”
Negación del pago de prestaciones económicas como efecto de la mora en el pago de aportes al SGSSS
Conforme con lo dispuesto por el Decreto Ley 4107 de 20111, modificado en algunos apartes por el Decreto 2562 de 20122, el Ministerio de Salud, tiene como finalidad primordial, el de fijar la política en materia de salud y protección social, sin que dicha norma ni ninguna otra nos haya atribuido competencias para determinar si le asiste o no, el derecho al reconocimiento y pago de prestaciones económicas a los afiliados del SGSSS, en circunstancias particulares.
Algunos interrogantes
Existen algunos interrogantes con respecto del tema en particular, el primero de ellos es sobre si aplica la negación para el reconocimiento y pago de incapacidades del SGSSS, si un empleador genera mora por el no pago de la totalidad de sus trabajadores. Al respecto, es preciso indicar que dentro del DUR 780 de 2016, establecieron las consecuencias que acarrea el incumplimiento de los términos, frente al pago de los aportes al sistema.
Durante los periodos de suspensión por mora no habrá lugar al reconocimiento de las prestaciones económicas por incapacidad, licencias de maternidad y paternidad por parte del Sistema o de la EPS y su pago estará a cargo del empleador, salvo que haya mediado un acuerdo de pago.
Efectos de la mora en las cotizaciones de trabajadores dependientes
El no pago por dos periodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiera allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud.
Cuando el empleador no haya cumplido con la obligación de efectuar el descuento del aporte del trabajador y se encuentre en mora, durante el período de suspensión de la afiliación, la EPS en la cual se encuentre inscrito el trabajador no estará obligado a asumir la prestación de los servicios de salud, salvo que se trate de la atención de gestantes y de menores de edad.
¿Quién cubre los servicios demandados?
En este evento, los servicios que demanden el trabajador y su núcleo familiar serán cubiertos en su totalidad por el empleador, sin perjuicio de la obligación de pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes; estos efectos tendrán validez siempre y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora.
Cuando en cumplimiento de una decisión judicial, la EPS debe prestar servicios de salud a los trabajadores y sus núcleos familiares que tengan suspendida la afiliación por causa de la mora de su empleador, repetirá contra este último los costos de los servicios de salud en que incurrió.
¿Qué pasa al finalizar la vinculación laboral?
Si al finalizar la vinculación laboral, el empleador se encuentra en mora, tal circunstancia no podrá constituir una barrera para que el trabajador se inscriba en una EPS a través de un nuevo empleador o como trabajador independiente, o acceda al período de protección laboral o al mecanismo de protección al cesante, o ejerza la movilidad en el régimen subsidiado con su núcleo familiar, si cumple los requisitos para ello.
Solamente cuando el empleador no haya cumplido con la obligación de realizar el descuento para el pago de los aportes al sistema de salud, y se encuentre en mora, estará exento de asumir los costos de la atención en salud del cotizante y su grupo familiar, salvo que se trate de atención para madres gestantes y menores de edad.
De acuerdo con el artículo 43 de la Ley 789 de 2002, cuando ha mediado el descuento del aporte del trabajador y el empleador se abstiene de efectuar el pago de los aportes y por ello se encuentre en mora, la EPS deberá garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud al trabajador y a los integrantes de su núcleo familiar que se encuentren con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias. Los costos derivados de la atención en salud del afiliado cotizante y su núcleo familiar estarán a cargo del empleador que se encuentre en mora, para lo cual la EPS cubrirá los costos y repetirá contra el empleador. Para tal efecto, el trabajador deberá allegar el desprendible de pago o su documento equivalente en el que conste que le ha sido descontado el aporte a su cargo.
Negación del pago de prestaciones económicas como efecto de la mora en el pago de aportes al SGSSS
La Ley 1753 de 2015 en su Art. 135, estableció que los trabajadores independientes cotizarán mes vencido al sistema integral de seguridad social.
Hasta el año 2015 era obligación de los contratistas cotizar salud, pensión y riesgos laborales de forma anticipada para recibir el pago de sus honorarios; Pero, a pesar de esto, la situación para quienes son trabajadores independientes a través de los contratos por prestación de servicios (OPS) no ha cambiado, pues este pago adelantado sigue siendo una exigencia tanto para los contratistas que trabajan en el sector público para las entidades y estatales, como para los que prestan sus servicios a la empresa privada.
El contrato de prestación de servicios es de carácter civil y no laboral, por lo tanto no está sujeto a la legislación de trabajo y no es considerado un contrato con vínculo laboral al no haber relación directa entre empleador y trabajador, por ello, no cuenta con período de prueba y no genera para el contratante la obligación de pagar prestaciones sociales.
Según el Código Sustantivo del Trabajo, el contratante de prestación de servicios puede usar dicha modalidad de contratación siempre que se trate de labores extrañas a las actividades normales de la empresa o, de lo contrario, será responsable con el contratista por el valor de los salarios, de las prestaciones e indemnizaciones a las que tengan derecho los trabajadores.
Eso quiere decir que, a menos que se cumplan las características de esta modalidad, como que no haya subordinación, horario de trabajo o incluso una asignación de puesto de trabajo, el contratante debe cumplir con contrato de trabajo el esquema de protección laboral que rige en el país.
Esta modalidad de contratación es para trabajos temporales, sin embargo presupone un abuso de la figura para usarla con quienes prestan servicios permanentes.
Por eso, lo que ocurre es que muchas de las personas que trabajan bajo esta modalidad tienen que pedir plata prestada, o incluso empeñar pertenencias para pagar su aporte individual de seguridad social, que es un costo considerable. Pero además, después de la cuenta de cobro, tienen que esperar hasta 90 días para que le desembolsen sus honorarios.
Como recomendación si usted Señor Contratante aún realiza como exigencia para el pago de honorarios el pago anticipado de cotizaciones al sistema integrado de Salud, es momento de revisar la L.1753 de 2015 y aplicarla.